Los niños no gozan de las mismas oportunidades que los
adultos en lo que respecta a la inversión en investigación clínica y traslacional. Son muchos
los factores que explican esta situación de “desigualdad”. Una jornada científica, promovida por el
Instituto Roche, aborda hoy esta problemática; una cita que servirá, además, para presentar un
exhaustivo documento elaborado por más de una decena de expertos integrados en el grupo
de trabajo multidisciplinar de “Investigación Pediátrica clínica y traslacional en la era
genómica”, coordinado por Francisco J. de Abajo, del Departamento de Farmacología de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Alcalá de Henares (Madrid), y Aurora Navajas, de la
Unidad de Hemato/Oncología Pediátrica del Hospital Universitario de Cruces (Vizcaya).
La situación de la que se parte es especialmente compleja y controvertida. “Existen
escasos proyectos y ensayos clínicos fase I y fase II en niños y la utilización de muchos
fármacos se basa en extrapolaciones de los hallazgos obtenidos en adultos y se administran
con un permiso especial, con el riesgo añadido que supone no tener parámetros de eficacia y
seguridad en las diferentes edades de los niños”, denuncia la Dra. Aurora Navajas, quien espera
que con esta jornada “se llame la atención de todos los profesionales implicados en ensayos
clínicos pediátricos (tanto de soporte institucional como de la industria) sobre los problemas
actuales y los derivados de la nueva normativa”.
Para María Jesús Fernández Cortizo, de la División de Farmacología y Evaluación
Clínica del Departamento de Medicamentos de Uso Humano de la Agencia Española de
Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), “el hecho de que buena parte de los
medicamentos que se utilizan en los niños sean fármacos que únicamente se han investigado en
adultos puede requerir la manipulación de la forma farmacéutica disponible para los adultos.
Así mismo, que la dosis que se administra a los niños sea empírica y basada en la dosis del
adulto”. Todo ello, a su juicio, “se asocia a problemas de seguridad y eficacia, errores de
medicación y a dificultades para dosificar de forma correcta, sencilla y aceptable para los niños
o sus padres/cuidadores”. Por lo tanto, “el fomento de la investigación con medicamentos
pediátricos se valora positivamente, siempre que esta investigación sea de calidad, se evite la
realización de ensayos innecesarios en los niños y se proteja su bienestar en el marco de los
mismos”.
Una nueva realidad
Por diversos motivos, la investigación médica en Pediatría ha sufrido clásicamente
importantes discriminaciones y está sometida a numerosos obstáculos adicionales. Fruto
de estas limitaciones, el paciente pediátrico se mantiene en una posición de desventaja frente a
otros colectivos sociales, a pesar de que se asume mayoritariamente que es una prioridad
garantizar su salud. Para el Prof. Dr. Francisco J. de Abajo, Vicedecano del Hospital Universitario
Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares, “la investigación pediátrica es necesaria, factible y
se puede hacer con una alta calidad metodológica y ética, siempre que se tenga el
conocimiento, la organización y los apoyos necesarios, lo que incluye una sociedad sensible a
esta necesidad”.
Actualmente, la investigación clínica con menores está sometida en los países
occidentales a regulaciones específicas que pretenden lograr un delicado equilibrio entre el
estímulo de la misma y la protección especial de los participantes. Sin embargo, no siempre se ha
logrado alcanzar con éxito este objetivo y, de hecho, clásicamente el niño enfermo se ha
encontrado en una situación de desigualdad respecto al resto de la sociedad en lo que
respecta a la inversión y dedicación de investigación clínica.
Afortunadamente, como reconoce el Prof. Francisco J. de Abajo, “esta situación ha
empezado a cambiar a comienzos del siglo XXI cuando sendas regulaciones, tanto en Estados
Unidos, como en la Unión Europea, han hecho obligatoria la investigación con niños para
todas las compañías farmacéuticas que pretendan desarrollar medicamentos con posibles
indicaciones pediátricas”. Estas regulaciones, y también la mejor comprensión de los
aspectos éticos de la investigación por parte de investigadores y promotores, y el mayor control
que se ejerce hoy día a través de los Comités de Ética de la Investigación (CEI), han hecho
posible alcanzar el punto de equilibrio virtuoso.
El progreso científico, no obstante, es imparable y está abriendo fronteras hasta hace poco
impensables. Una de esas fronteras que ha empezado a franquearse es la utilización de la
información genética. “Hoy día empiezan a ser raros los estudios en los que no se solicita una
muestra biológica a los sujetos de investigación para realizar un análisis genético, o bien para
incluirla en un biobanco y realizar en el futuro dichos análisis; estas nuevas avenidas que abre la
investigación requieren también una renovada reflexión ética”, indica Francisco J. de Abajo.
Y es que los avances en Genómica ofrecen nuevas posibilidades. “La esperanza, que
está empezando ya a plasmarse en aplicaciones claras, es que los progresos en este ámbito
permitan individualizar los tratamientos mejor de lo que ahora estamos haciendo”, señala el
Prof. Francisco J de Abajo. A su juicio, “esto permitirá mejorar a nivel clínico las tasas de
eficacia y reducir la toxicidad de los tratamientos”. En la misma línea, María Jesús Fernández
Cortizo, de la AEMPS, asegura que “la incorporación de la genómica a la práctica clínica ayudará
a identificar a aquellos pacientes con más posibilidades de responder al tratamiento, así
como aquellos con un riesgo mayor de presentar acontecimientos adversos”.
En cuanto a la investigación en sí, la incorporación de los avances en Farmacogenética y
Farmacogenómica “podría permitir seleccionar mejor a los pacientes, reducir el número de
sujetos necesario para realizar los ensayos clínicos y acortar, en consecuencia, el tiempo
de desarrollo clínico”, asegura el Prof. Francisco J. de Abajo.
Situación a mejorar
Uno de los aspectos más controvertidos, a pesar de que cada vez se hace más
investigación pediátrica, es la habitual tendencia a recurrir a medicamentos “de adultos” para
su empleo en niños, lo que hoy día entra dentro de una categoría legal conocida como “uso de
medicamentos en situaciones especiales”, y que plantea problemas peculiares que requieren
nuevas soluciones.
Además, añade la Dra. Aurora Navajas, “como habitualmente el número de pacientes
pediátricos a estudiar o tratar en relación con cada patología es relativamente pequeño, no
parece rentable ni, por lo tanto, esperable que se emprendan estos campos a investigar”. Por todo
ello, vaticina que “si faltan estudios básicos que trasladar a la clínica y tampoco existe unaadecuada red de investigación trasnacional, pensar en un futuro mejor es complicado”.
Gran parte de estos déficits han tratado de evaluarse en el documento elaborado por el
grupo de trabajo de “Investigación Pediátrica Clínica y Traslacional en la era genómica”.
Deliberar sobre las dificultades que subsisten actualmente en la investigación que se lleva a cabo
en poblaciones pediátricas y proponer recomendaciones sobre el modo de reducirlas,
manteniendo al mismo tiempo las máximas garantías éticas y legales, es el enorme reto que se
han planteado alcanzar los componentes de este grupo multidisciplinar de expertos recientemente
creado.
Una de las tareas principales del Grupo ha sido la preparación de una serie de
recomendaciones sobre distintos aspectos controvertidos y de actualidad relacionados con
la investigación pediátrica, unas directrices que son el colofón de un documento más amplio y
que ahora se presenta. En este documento se abordan distintos aspectos de la investigación
pediátrica, desde las peculiaridades del niño y sus enfermedades, las características de las
investigaciones que deben llevarse a cabo y aspectos regulatorios hasta problemas prácticos del
investigador, retos y oportunidades de la farmacogenética y problemas del uso de medicamentos
en condiciones especiales en este colectivo, sin olvidar los aspectos éticos y legales y el papel de
los Comités Éticos de Investigación.
Una guía para no perderse
Los diferentes aspectos tratados en este libro se han agrupado en tres bloques. En
el primer bloque se abordan aspectos técnicos relacionados con las peculiaridades del niño y
sus enfermedades, las características de las investigaciones que tienen que realizarse, los
aspectos regulatorios y el papel de la industria farmacéutica y de los promotores independientes.
En el segundo bloque se revisan aspectos más prácticos, como los retos y las
oportunidades que plantea la incorporación de la farmacogenética y de la farmacogenómica
en la investigación, o los obstáculos con los que se enfrentan los investigadores para el
desarrollo de sus proyectos y que tienen que ver con la organización de las instituciones
sanitarias, pero también con la percepción social de la investigación y la propia formación de los
investigadores.
En el tercer bloque se abordan los aspectos éticos y legales de la investigación
pediátrica, incluyendo elementos clave como la evaluación de la relación beneficio-riesgo de la
investigación y el grado de vulnerabilidad de los sujetos, las peculiaridades que presenta el
consentimiento informado tanto del menor (cuando pueda y/o deba otorgarlo) y de los tutores
legales y, finalmente, el papel de los Comités de Ética de la Investigación con la gran
responsabilidad de ejercer la supervisión social de todo el proceso de investigación.
Aspectos éticos y legales
Para María Jesús Fernández Cortizo, de la AEMPS, “es un hecho indiscutible que los
niños constituyen una población vulnerable y, por tanto, han de ser protegidos de forma
especial a la hora de participar en ensayos clínicos, sin que ello menoscabe su acceso a
medicamentos cuya calidad, eficacia y seguridad para uso pediátrico hayan podido ser
contrastadas de forma adecuada”.
Tradicionalmente, el mayor obstáculo para la investigación pediátrica ha sido de tipo
ético: como los niños no pueden otorgar el consentimiento informado se consideran que son
población vulnerable y sujetos a una especial protección. El problema, a juicio del Prof. Francisco
J. de Abajo “es que la especial protección se ha interpretado casi siempre como que hay que
evitar que los niños participen en investigación; esto, obviamente, ha conducido a una
situación de falta de investigación y de falta de medicamentos eficaces para esta
población”.
Además, el niño no es una categoría homogénea, sino que la edad y el desarrollo
determina cambios fisiológicos muy importantes a los largo de la infancia y esto hace
especialmente compleja la investigación con ellos.
Hoy en día, son muchas las dificultades éticas/legales que se deben superar para
garantizar una adecuada investigación pediátrica en estos momentos. En primer lugar, y
según destaca la Dra. Navajas, “la existencia de modelos diferentes para los comités de ética
y ensayos clínicos en las distintas autonomías retrasan mucho el poder inicial los
proyectos, que en Pediatría precisan ser multicéntricos”. Junto a ello, también hay diferentes
modelos de consentimientos informados según patologías por edades, del menor responsable,
del adolescente y del adulto joven.
Otra traba habitual es el rechazo (“a veces por ignorancia”) de las familias para la
inclusión de sus hijos en los estudios. Otro aspecto a mejorar es la clásica pérdida de
información útil cuando el niño pasa a adulto, lo que impide completar el adecuado
seguimiento tanto de proyectos como de ensayos clínicos. Finalmente, indica la Dra. Navajas,
“seguimos contando con un sistema insuficiente de centralización de los biobancos para
que la conservación y traspaso de muestras biológicas de los estudios sea la adecuada”.
Respecto al marco legal de la investigación biomédica en la que están involucrados
los menores de edad, en el documento elaborado por este grupo de trabajo se hace especial
hincapié en la normativa vigente en España, donde se establece con bastante claridad las
situaciones en las que se puede realizar investigación en niños, los procedimientos de control para
que pueda llevarse a cabo y la forma de solicitar el consentimiento informado.
Como reconoce Pilar Nicolás, de la Cátedra Interuniversitaria de Derecho y Genoma
Humano (Bilbao), “dentro de esta normativa general hay todavía mucho que mejorar como,
por ejemplo, la forma y el lenguaje que se utiliza para transmitir la información al menor”. En
este sentido, una de las novedades con las que cuenta el documento es un modelo de
consentimiento informado para la donación de muestras a biobancos adaptado al lenguaje
infantil (menos de 14 años) e ilustrado por www.23pares.com, gracias al apoyo de la Prof. Mª
José Calasanz. Este modelo estará disponible para los profesionales sanitarios en la web del
Instituto Roche (www.institutoroche.com), y se podrá modificar, para que los investigadores lo
puedan usar adaptándolo a sus necesidades concretas.
En general, respecto al marco legal, la jurista Pilar Nicolás, resalta que la principal
necesidad pasa por “involucrar al menor en la información y en el consentimiento según su
grado de madurez, y respetar su autonomía”.
Como otras recomendaciones básicas a tener en cuenta, Pilar Nicolás aconseja que “el
Comité de Ética de la Investigación que evalúe la investigación con menores debe contarcon asesoramiento de expertos en la materia, y no solo cuando se trate de ensayos clínicos”;
además, “en el caso de investigaciones que supongan un procedimiento invasivo, se debe
informar al Ministerio Fiscal sobre la participación de menores”. También es fundamental que la
información sobre la investigación en la que participará el menor se ofrezca a ambos
progenitores y que se constate que no existe oposición de ninguno. Se debe ir adaptando la
información a la evolución intelectual del menor y garantizar que va a ejercitar sus derechos
cuando sea mayor. Por último, subraya Pilar Nicolás, “es aconsejable utilizar diferentes
recursos adecuados para informar al menor en un lenguaje comprensible para él”.
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